Tofacitinibe para o tratamento de pacientes adultos com artrite reumatoide ativa moderada a grave com resposta inadequada a um ou mais medicamentos modificadores do curso da doença / Tofacitinib for the treatment of adult patients with moderate to severe active rheumatoid arthritis with inadequate response to one or more disease modifying drugs

Contexto: A AR é uma doença crônica e progressiva, caracterizada pela inflamação da membrana sinovial das articulações. Observa-se um infiltrado linfocítico nas regiões perivasculares e proliferação de células, com consequente angiogênese, hiperplasia sinovial e formação de pannus que levam à destruição articular, cartilagínea e óssea, durante a progressão da AR. O caráter crônico e progressivo da doença pode levar a importante limitação funcional, com perda de capacidade laboral e de qualidade de vida, resultando em significativo impacto pessoal e social, com elevados custos diretos e indiretos. O tratamento precoce de pacientes com AR inicial está associado com uma maior probabilidade de alcance da remissão da doença. Para os pacientes com AR estabelecida, espera-se com o tratamento alcançar a baixa atividade da doença, incluindo a redução da dor e do edema articular, a interrupção do dano ósseo-cartilaginoso, bem como a prevenção de incapacidades e redução da morbimortalidade. Pergunta: O uso de tofacitinibe é eficaz e seguro em pacientes adultos com AR que não obtiveram resposta adequada ao tratamento com metotrexato (MTX) ou outros medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) sintéticos convencionais ou biológicos quando comparado às opções disponíveis atualmente no SUS? Evidências científicas: Em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados de fase II e III, tofacitinibe demonstrou melhor eficácia em comparação com MTX e similaridade com os MMCD biológicos para os desfechos ACR 20 e 50, HAQ e redução ou remissão do DAS ou DAS 28. Em relação à segurança não houve diferenças entre tofacitinibe, MTX e MMCD biológico para descontinuação devido a eventos adversos e eventos adversos sérios. No entanto, os pacientes do grupo tofacitinibe apresentaram significativamente menor média de contagem de neutrófilos, aumento da creatinina sérica, aumento de colesterol. LDL (lipoproteína de baixa densidade), maior variação percentual de colesterol LDL e HDL (lipoproteína de alta densidade) e um maior risco de aumento da ALT (alanina aminotranferase) e AST (aspartatoamino transferase) versus placebo ou placebo + MTX. Estudo de comparação indireta realizada pelo demandante mostrou que para ACR20 em 12 semanas, certolizumabe apresentou maior ficácia do que Tofacitinibe. Em 24 semanas e para os demais desfechos observados não foram encontradas diferenças significativas. Para descontinuação por eventos adversos sérios, etanercepte exibiu menor risco de apresentar descontinuação do tratamento do que Tofacitinibe. Também não foram encontradas diferenças com relação a outros eventos adversos. Em estudos observacionais o risco de herpes-zoster foi significativamente maior em usuários de tofacitinibe, sendo aproximadamente o dobro quando comparado ao uso de MMCD biológicos. O risco de perfuração no trato gastrointestinal inferior, foi significantemente superior em usuários de tofacitinibe e tocilizumabe quando comparado aos medicamentos inibidores do fator de necrose tumoral (anti-TNF). As taxas de incidência de câncer observadas permaneceram estáveis ao longo do tempo, não havendo associação entre duração do tratamento com tofacitinibe e risco geral de câncer. Porém, estudos de longo prazo são necessários para avaliar a correlação entre o uso do medicamento e a incidência de câncer. Avaliação econômica: Como o demandante não encontrou diferenças significativas entre Tofacitinibe e os demais biológicos foi feita uma análise de minimização de custos em dois cenários: cenário base ­ que considera apenas os medicamentos; cenário alternativo ­ considera todo o tratamento e inclui custo da medicação, medicamentos concomitantes, administração, acompanhamento e cadeia fria. Para o custo de tofacitinibe 5 mg considerou-se o valor proposto pelo fabricante, de R$ 1.593,18, sem ICMS, para a apresentação de 60 comprimidos (equivalente a um mês de tratamento). A avalição econômica apresenta algumas limitações: 1. O demandante considera que há similaridade com os biológicos em termos de efetividade e segurança, mas há potencial superioridade do certolizumabe em comparação com Tofacitinibe; 2. O demandante considera a necessidade de uso concomitante de MTX em associação com todos os biológicos, mas não com Tofacitinibe. 3. A bula do medicamento sugere o uso concomitante com estatinas e tal custo não foi incluído na análise; 4. Estudos observacionais apontam para uma maior ocorrência de eventos adversos em pacientes em uso de Tofacitinibe em comparação com os demais biológicos, em especial a herpes-zoster. Tal custo não foi incluído na análise. Avaliação de impacto orçamentário: A análise de impacto orçamentário foi dividida entre os cenários base (custo medicamentoso) e cenário alternativo (custo de tratamento), e a população elegível baseou-se em dados do mundo real. O demandante considerou market share progressivo de 2 a 16% em 5 cinco anos. Considerando apenas o custo do medicamento (cenário base), a análise de impacto orçamentário para a inclusão proposta do tofacitinibe no SUS evidencia uma potencial economia de R$64,2 milhões em 5 anos se o produto for incluído na lista de produtos desonerados de PIS e COFINS. Considerando o custo do tratamento (cenário alternativo) a análise de impacto orçamentário feita pelo demandante para a inclusão do tofacitinibe no SUS evidencia uma potencial economia que pode chegar a R$ 73,5 milhões em 5 anos se o produto for incluído na lista de produtos desonerados de PIS e COFINS. Deliberação Final: Aos 30 (trinta) dias do mês de novembro de 2016, os membros da CONITEC recomendaram a incorporação do tofacitinibe para o tratamento de pacientes adultos com artrite reumatoide ativa moderada a grave, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde e condicionado à negociação de preço. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 241/2016. A Portaria Nº 8, de 1º de fevereiro de 2017 - Torna pública a decisão de incorporar o citrato de tofacitinibe para o tratamento de pacientes adultos com artrite reumatoide ativa moderada a grave no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Tocilizumabe em monoterapia na segunda etapa de tratamento da artrite reumatoide moderada a grave / Tocilizumab monotherapy in the second stage of treatment of moderate to severe rheumatoid arthritis

Contexto: A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune inflamatória e crônica, caracterizada por sinovite periférica e manifestações extra-articulares. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Artrite Reumatoide, o tratamento terapêutico deve ser iniciado com os medicamentos modificadores do curso da doença (MMCDs) sintéticos. Os MMCDs biológicos só devem ser iniciados se a atividade da doença permanecer moderada ou alta, após 6 meses de tratamento com MMCDs sintéticos. Os MMCD biológicos disponibilizados no SUS são: os anti-TNF (certolizumabe pegol, golimumabe, infliximabe, etanercepte, adalimumabe), abatacepte, tocilizumabe e rituximabe. O tratamento com MMCDs biológicos deve ser iniciado por um medicamento da classe dos anti-TNF. No caso de falha ou contraindicação absoluta aos anti-TNF, os outros biológicos (abatacepte, tocilizumabe e rituximabe) são recomendados. Nesse contexto, o demandante solicitou a incorporação do tocilizumabe em monoterapia no tratamento da artrite reumatoide moderada a grave, como na etapa com biológicos em pacientes com contraindicação aos MMCDs sintéticos, ou seja, mesma etapa de tratamento dos agentes biológicos anti-TNF já incorporados no SUS. Pergunta: O uso do tocilizumabe em monoterapia é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com artrite reumatoide moderada a grave e com contraindicação aos MMCDs sintéticos, quando comparado a um medicamento biológico da classe dos anti-TNF (certolizumabe pegol, etanercepte ou adalimumabe)? Evidências científicas: Foram apresentadas evidências de comparação direta e indireta. Os estudos de comparação indireta concluem que o uso de biológicos anti-TNF em monoterapia apresenta desempenho inferior ao seu uso combinado com MMCD sintético e retratam uma potencial superioridade do tocilizumabe frente aos demais comparadores com base nos dados dos rankings de probabilidade de ser o melhor tratamento. Todavia, tais estudos possuem limitações importantes que reduzem a confiança sobre a interpretação de suas estimativas. Dentre as evidências submetidas, destaca-se um ensaio clínico randomizado com baixo risco de viés que comparou o tocilizumabe em monoterapia com o agente anti-TNF adalimumabe. Seus resultados mostram uma superioridade do tocilizumabe em relação ao adalimumabe de forma consistente em variados desfechos relevantes no acompanhamento da artrite reumatoide. Seu período de seguimento é um fator limitante sobre o uso em longo prazo, contudo, estudos de extensão e de farmacovigilância com seguimentos de até 5 anos tem apontado o tocilizumabe como um medicamento com um perfil de segurança estável e semelhante aos demais agentes biológicos na AR. Avaliação econômica: O demandante apresentou uma comparação de custos por resposta. A análise foi dividida em duas partes: a primeira se baseou em uma comparação direta com o adalimumabe; e a segunda foi baseada numa comparação indireta com o certolizumabe e etanercepte. As análises comparando o tocilizumabe com o adalimumabe e o etanercepte apontaram que o tratamento com tocilizumabe apresentou custos menores e uma eficácia maior. Já quando comparado ao certolizumabe, o tocilizumabe apresentou uma eficácia maior, mas também um custo de tratamento superior. Avaliação de Impacto Orçamentário: O demandante calculou o impacto orçamentário em dois cenários. O cenário base considera um market share de 50% para o tocilizumabe. Além desse, foi construído um sub-cenário com market share de 75% para o medicamento. A quantidade de pacientes elegíveis para os próximos 5 anos, foi estimada utilizando dados do IBGE, de estudos epidemiológicos e do DATASUS. Os custos de tratamento considerados foram aqueles referentes ao tratamento de manutenção. Foi feito uma análise de sensibilidade que também considerou os custos do tratamento de indução. O impacto orçamentário incremental em 5 anos, resultante da incorporação do tocilizumabe na 2º etapa de tratamento de artrite reumatoide em monoterapia para pacientes intolerantes e/ou contraindicados ao metotrexato, seria de economia de R$ 64.601.576,00. Decisão: Não incorporar o tocilizumabe para o tratamento da artrite reumatoide em pacientes que necessitem de medicamento modificador do custo da doença (MMCD) biológico em monoterapia, em 1ª linha de tratamento com biológico, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide será adequado no sentido do alinhamento de todos os MMCD biológicos em uma única etapa do tratamento. Dada pela Portaria SCTIE-MS nº 34 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 183, de 22 de setembro de 2016.

Análisis de costo-efectividad del condroitín más glucosamina comparado con acetaminofén, AINEs y celecoxib para el tratamiento sintomático de adultos con osteoartrosis de rodilla y mano en Colombia / Cost-effectiveness analysis of chondroitin plus glucosamine compared to acetaminophen, AINEs and celecoxib for the symptomatic treatment of adults with knee and hand osteoarthrosis in Colombia

Problema de investigación: Analizar los costos y la efectividad del condroitín más glucosamina, cetaminofén, celecoxib y AINEs para pacientes mayores de 50 años con osteoartrosis sintomática (primaria y secundaria) en Colombia. Tipo de evaluación económica: Análisis de costo-efectividad. Población objetivo: Personas mayores de 50 años de edad (hombres y mujeres) con osteoartrosis sintomática (primaria y secundaria) en Colombia. intervención y comparadores: I: condroitín más glucosamina, C: acetaminofén, celecoxib y AINEs. Horizonte temporal: Se empleó como horizonte temporal la expectativa de vida promedio de los pacientes con OA mayores a 50 años en Colombia. Puesto que la expectativa de vida promedio en Colombia es de 74 años para la población general (hombres y mujeres), se utilizó un horizonte de tiempo del modelo de 24 años con base en las estadísticas vitales del DANE. Perspectiva: La del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Tasa de descuento: Tanto los costos como los beneficios son descontados al valor presente, utilizando una tasa de descuento del 5%. Estructura del modelo: Se estructuró un modelo Markov reflejando el curso clínico de la enfermedad con ciclos anuales. Fuentes de datos de efectividad y seguridad: Revisión de ensayos clínicos, meta-análisis y literatura clínica para la obtención de los parámetros para la modelación dinámica de la osteoartrosis sintomática en Colombia, y para la determinación de la efectividad de las alternativas de comparación. Desenlaces y valoración: Años de vida ganados. Costos incluidos: Costo de medicamentos para el tratamiento, Costo relacionados al manejo de eventos adversos, Costo de procedimientos e insumos. Fuentes de datos de costos: SISMED, Manual tarifario ISS 2001, Guía de práctica clínica para el síndrome coronario agudo. Resultados del caso base: El costo esperado por año de vida ajustado por calidad ganado de condroitín más glucosamina fue de $ 4.218.759,75 por persona, de $5.694.205,75 con AINEs, de $3.312.855,30 con celecoxib y de $2.616.444,62 con acetaminofén. El acetaminofén resultó en el mayor número de años de vida ajustados por calidad ganados (6,917). Estos resultados implican que el acetaminofén sería costo-efectivo y que es una estrategia dominante respecto a sus comparadores. Análisis de sensibilidad: Los análisis de sensibilidad llevados a cabo sobre la tasa de descuento y las variables con mayor impacto sobre la RICE evidencian que ninguno de estos parámetros \r\nmodifica los resultados encontrados. La dominancia del acetaminofén es consistente ante los escenarios \r\nplanteados. Adicionalmente, con el umbral establecido de mínimo un PIB y máximo tres PIB per cápita, se observa que el acetaminofén tiene una probabilidad de cerca de 100% de ser más costo-efectivo que los otros medicamentos incluidos en este estudio. Conclusiones: En Colombia, desde la perspectiva del sistema general de seguridad social en salud, la terapia combinada de condroitín más glucosamina para el tratamiento sintomático de pacientes mayores de 50 años de edad con osteoartrosis de rodilla o mano, es una tecnología dominada, indicando que no sería una alternativa costo-efectiva para el país. Entre las opciones evaluadas, el acetaminofén es la tecnología con mejor costo-efectividad, pues se asocia con costos más bajos y un incremento en años de vida ajustados por calidad.(AU)

Revisión de eficacia y costo-efectividad del uso de medicamentos biológIcos en pacientes adultos con artritis reumatoide refractarios al uso de fármacos modificadores de la enfermedad / Review of efficacy and cost-effectiveness of the use of biological drugs in adult patients with rheumatoid arthritis refractory to the use of drugs modifying the disease

Objetivos: Describir y sintetizar la evidencia de eficacia y costo-efectividad del uso de agentes biológicos en pacientes adultos con AR refractarios a FARMEs. Las preguntas a contestar son: Cuál es la eficacia de los productos farmacéuticos biológicos en pacientes con artritis reumatoide que han respondido inadecuadamente o han fracasado a terapia previa con FARMEs, en relación al tratamiento habitual con FARMEs? Es costo-efectivo introducir biológicos en el tratamiento de pacientes adultos con AR refractarios a FARMEs, en relación al tratamiento habitual con FARMEs? Métodos: Ambas preguntas fueron abordadas aplicando la metodología de revisiones sistemáticas (RS), focalizando el análisis en medicamentos biológicos con registro sanitario en el país. En el caso de eficacia, se realizó una revisión de revisiones sistemáticas con búsqueda sensible en MEDLINE y The Cochrane Library. La estrategia de búsqueda consideró la intervención y el problema de salud. Se incluyeron todas las revisiones sistemáticas recientemente publicadas (enero 2013 al 29 de abril de 2014) que cumplieron los criterios de inclusión preestablecidos. La calidad se evaluó utilizando el instrumento Assesment of Multiple Sistematic Reviews (AMSTAR). Los resultados se agruparon por subgrupos de pacientes según si habían recibido o no medicación previa con FARMEs y además, por tipo de comparaciones. Conclusión: Independiente del tipo de resultado o outcome utilizado para determinar eficacia y las medidas de efecto utilizadas, la evidencia es consistente en concluir mayor eficacia de la terapia biológica al comparar con FARMEs en monoterapia. Esta superioridad es aún mayor cuando la terapia del biológico se combina con un FARME (entre ellos MTX) y se administra a pacientes que han fracasado previamente o han respondido inadecuadamente a terapia previa con FARME. El resultado de costo-efectividad basado en el ICER promedio de los 13 ICER que son relevantes al contexto chileno y que provienen de las 6 EE altamente transferibles, equivale a USD 73.588,06 por QALY ganada (dólares del 2013), con un rango que fluctúa entre USD 24.337 por QALY en Finlandia (usando TCZ) y USD 147.084 por QALY en Suecia (incluyendo ADA, ETAN e IFX). Se observó que a iguales condiciones, las estrategias de biológicos combinadas con FARMEs son más costo-efectivas. Sin embargo, al sugerir en Chile un umbral referencial de 1 PIB per-cápita por QALY ganada para considerar una intervención como costo-efectiva (aprox. USD 16.000 año 2013), se aprecia que la introducción de biológicos en AR resulta no costo-efectiva en el país, a los costos vigentes de estos medicamentos.